12年前的伊春空难,有哪些教训值得反思?

作者:北风

本文转载自:北风雪林(ID:beifengxuelin)

如果不算8年前境外失联的MH370,我国国内的上一次空难还要上溯到2010年的“伊春空难”。

虽然每一次飞机失事都有“独特的事故原因和环境”,但是距离今天最近的一次空难,调查组给出的“事故教训”,我们可以“对镜自照”,看十二年有没有“整改到位”!

壹,伊春空难的背景

放眼全球,飞机失事原因是有大数据可查的。

在所有的飞机失事案例中,发生在起飞,降落,爬升或者跑道滑行的占比最高。

相比较而言,飞行途中突然高度骤降随即失联的案例较少。

12年前的伊春空难,有哪些教训值得反思?

第二个数据规律,是50座以上的中大型飞机,事故率远小于小型支线客机。

特别是国际越主流的大型客机,受到国际安全检测的标准数量更多,尺度更严,从以往案例来看,大型客机的乘客生还几率,远远高于小型飞机。

这两大规律放在今天,似乎不适用。不过12年前的伊春空难,却很符合这两大规律。

2010824日晚上2138分,属于河南航空的客机直飞哈尔滨至伊春航线。

飞机在伊春市林都机场30号跑道进近时距离跑道690米处坠毁。

这架飞机是在“试图降落”的过程中坠毁的,这符合“第一个规律”。

同时,这架飞机的型号是巴西产的ERJ-190飞机,驾驶员座2个,空乘座4个,公务舱6座位,经济舱92座位。

该机型最大载客量是98人,已经远超国内普通中小型客机,只小于波音和空客的中大型客机。

这架飞机当时在降落过程中坠毁后,部分乘客在降落过程中被甩离飞机。乘客和机组人员共计96人,最终44人死亡,52人受伤,生还率高于50%

2010年的伊春林都机场还没有安装“精密仪表着陆系统”,只能依靠“常规仪表”指引着陆。

按照“技术守则”,常规仪表是有“最低能见度”要求的,不得在能见度低于3600米的情况下着陆,当时机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米。

同时,林都机场仅有双向420米简易进近灯光,无跑道中线灯。机场当时已经有安全通知“原则上夜晚不起降航班”,还有“昼间不在中雨、夜间不在有降水情况下着陆”的规定。

这次事故最大的问题,在于机场和驾驶员的“安全观念”都很淡薄,机场设施不完善,不具备夜航条件,可是“规定成为空话”,飞机起降照旧。

失事飞机机长齐全军,在这次事故之前,飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大,特别是与飞机降落着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。

河南航空对这些“违规”只记录,不处罚。这种不“处罚”,本身就是纵容,让齐全军对自己“肉眼降落”的能力更加自信,最终导致坠机事故。

贰,调查组的责任划分

飞机坠毁后,机舱门被打开,当时受伤轻,还能够远离飞机的乘客得以活命。

最终飞机爆炸时,飞机安全员周宾浩与乘务长卢璐是夫妻,一直在机舱内疏导乘客撤离,两人一起牺牲,被申报为烈士。

这场事故在发生后几天,就成立了国家多部门联合组成的事故调查组。

2010年的“初步调查报告”中,对事故主要责任和“相关部门的责任”都有界定。

官方完整的事故调查报告,往往要经历一年多才向社会公布。

2012年国务院调查组公布的“伊春空难责任报告”,列明三点直接原因,以及四点间接原因。

12年前的伊春空难,有哪些教训值得反思?

直接原因一:机长违反《飞行运行总守则》,在能见度不足的情况下坚持降落。

直接原因二:飞行机组整体责任,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆。

直接原因三:飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。

飞行机组的副驾驶员朱建洲已经在空难中遇难,所以需要活着为“飞行机组”承担罪责的,只有机长齐全军一人。

除了机长和飞行机组的“直接原因”,四大间接原因包括:

一,河南航空安全管理薄弱:包括前文说的齐全军多次违规没有处罚,通过调查发现“飞行员违规飞行是常态”。

飞行机组调配不合理。哈尔滨到伊春是河南航空新开航线,出事前刚开通两周,出事飞机是第七次飞伊春机场,按照规定应该有熟悉的机长“带飞”,结果机组是新组建的,沟通不畅,未能避免人为风险。

二,深圳航空对河南航空投入不足。2010年是08年次贷危机的两年后,绝大多数航空公司都在巨额亏损中。

河南航空被深圳航空收购后,安全和培训资金一直投入不足,深圳航空更换了控股股东之后,导致河南航空人员离职调动频繁,人心浮动。

20105月国航控股深圳航空之后,发现河南航空问题很多,也没有完全整顿好。

三,民航监管机构监管不到位。监管机构没有发现“机组少配一名乘务员”的问题,中南和东北的民航监管部门在“哈尔滨到伊春航线运营许可”的批复流程违规。

四,民航中南空管局气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然伊春机场管制员已向飞行机组通报当时机场的天气实况,但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告,导致河南航空无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

叁,南方系“鸣冤文”“定体问”如影随形!

从当年的“事故定责报告”来看,机长齐全军和飞行机组承担三大主要责任。

在次要责任界定上,飞机所属航空公司,航空公司背后的控股公司,航空监管部门,空管气象部门,全部囊括在内。

当年的责任报告很全面清晰,但真正的处罚,以十几年后今天的尺度来看,是“非常轻的”。

机长齐全军被“调查组建议追究刑事责任”,最终在2014年被判3年有期徒刑。

河南航空总经理被免职,深圳航空调一个高管去接任河南航空总经理。

其他部门的失职人员或监管领导的问责情况,没有在“公开渠道”查询到。

在犯有“重大飞行事故罪”的机长齐全军案件审理过程中,“南方系高度关注”。

12年前的伊春空难,有哪些教训值得反思?

南方系的视角是“一惯”的,角度自然是为“普通人齐全军伸冤”,甚至将机长齐全军和受害人家属“弄到了统一战线”。

那么谁是机长和乘客家属的共同敌人?当然“定体问”。

放在十年前,这确实是南方系的拿手好戏。

在这一案件中,航空公司,伊春机场,民航监管,空管气象部门当然有“监管制度的漏洞”。

可这不能成为“机长免罪的理由”。

大家可以换位思考,类似的案件发生在十年后的今天,机长“盲目自信”,强行在天气差,能见度差的情况下违规降落,最终副驾驶员死了,乘务长和安全员在疏散乘客时牺牲了,还有几十名乘客在机舱来不及逃离被炸死,机长却成功离开了爆炸飞机。

这种情况下,44人死亡,52人受伤,机长会不会只判三年?

今天的空难事件还没有“持续负面发酵”,但我相信,“冲击体制”的常规文案肯定已经备好了。

不过最近十年,党和国家的“强力问责”给了我们充足的信心。许多问责案件的人数,级别和尺度,拿在普通人“换位思考”都觉得过于严厉。

12年前的伊春空难,有哪些教训值得反思?

正是这份对干部的“过于严厉”,成为对百姓的最大温柔,也就让“定体问”的小作文,失去了离间百姓和政府的空间!

十二年前的伊春空难,有许多在今天看来“非常不专业”“拿生命当儿戏”的疏漏!

这些血与生命的教训,换来了十几年来,破亿小时的安全飞行纪录!

今天的空难信息还太少,我们可以关注最终的原因和问责。

对比十二年前,我们看国家到底进步多少!

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